sábado, 30 de octubre de 2010

PERINE ANTERIOR FEMENINO


  •  Representado por el triangulo anterior del rombo perineal, donde el vértice corresponde a la parte más posterior e inferior de la sínfisis púbica y la base en la línea biisquiatica.
  • Los bordes laterales están indicados por el surco genitocrural que profundamente corresponden a las ramas isquiopubianas. En la mujer, en el área superficial están los genitales externos (vulva); en el hombre la superficie es plana y no perforada.
  • De abajo arriba; es decir, desde el plano superficial de la piel hasta el elevador del ano, encontramos los siguientes planos:
    a) Planos superficiales:

    Comprende la piel, el tejido celular subcutáneo y el aponeurosis perineal superficial.
    Estos planos en esta zona se dispone de tal manera que determinan lo que se llama vulva.

    b) Celda bulboclitorídea

    c) Diafragma Urogenital

    d) Prolongación anterior de la fosas isquiorrectales.
    1. PLANOS SUPERFICIALES: VULVA

    Los planos superficiales de esta región, se disponen en formaciones especiales que en conjunto reciben el nombre de vulva o de órganos genitales externos femeninos si se tienen en cuenta a estructuras de la celda Clitoridea.
    Entiéndase como vulva el rodete antero posterior (prominencia) que empieza en la región pubiana y termina cerca del ano con una hendidura central antero posterior llamada hendidura vulvar orlada por los labios mayores; cerrada en las mujeres jóvenes (muslos próximos), entreabierta en mujeres con hijos.

      1. Piel y formaciones superficiales de la vulva:

    PIEL: Encontramos los relieves y formaciones que determinan el aspecto de la vulva. Tenemos:

    a) Hendidura y conductos vulvares.
    b) Labios Mayores.
    c) Labios Menores.
    d) Clítoris
    c) Vestíbulo
    f) El meato urinario
    g) Orificio de la vagina con el himen.
    Hendidura y conductos vulvares: La hendidura vulvar está cerrada en la mujer joven con los muslos aproximados, pero esta entreabierta en las mujeres que han tenido hijos; y se les examina en posición ginecológica.
    Al separar los labios mayores se notan tres cosas:

    • El aspecto diferente de la piel que tapiza todas las estructuras, se parece a una mucosa; porque es liso, lampiño, rosado y húmedo. Posee glándulas sebáceas numerosas que secretan el esmengma vulvar sobre todo los labios menores que es una sustancia, blanquecina maloliente.

    • Transformación de la hendidura en un conducto o cavidad vulvar que tiene forma de un ancho embudo de 6-7cm de largo en su base por 20-25 mm de ancho. La altura de este embudo es un promedio de 4 cm en la mujer joven, virgen o nulípara. Este espacio es virtual sino se abren los labios mayores; está limitado lateralmente por la cara interna de los labios mayores y menores, adelante esta el clítoris y detrás la comisura posterior de la vulva y la forilla navicular.

    • En el fondo del conducto vulvar se aprecia de adelante atrás. El vestíbulo, el meato urinario; Orificio bulbovaginal y el himen o sus restos:

    Vestíbulo: Es una pequeña región triangular limitada a los costados por los labios menores; adelante el clítoris; atrás por el meato urinario y el borde superior del orificio vaginal. Es una región lisa y uniforme, color rosado, rectilínea de adelante atrás y cóncavo en sentido transversal ya que corresponde a la parte más estrecha del arco superpubiano. La piel modificada que lo cubre 8dermopapilar) carece de la glándulas propias.

     
    El meato Urinario: Es el orificio de llegada al exterior de la uretra. Tiene 3-4 mm de diámetro, está a 1 cm por arriba y adelante del tubérculo vaginal anterior. Se localiza en la parte posterior y media del vestíbulo, a 2 cm detrás del clítoris, al cual está unido por la brida masculina (vestigio del cuerpo esponjoso no desarrollado en la mujer).
    Otra referencia para su localización es: 17mm de la sínfisis.
    El meato puede encontrarse saliente o deprimido, como disimulado por algunas pequeñas elevaciones (vegetaciones o franjas). Al costado del meato puede encontrase dos pequeños orificios que corresponden a la llegada de dos glándulas uretrales (glándulas de skene).

    Orificio Inferior de la Vagina: Es el orificio por el cual la vagina se comunica o continúa con el conducto vulvar. En este nivel la piel modificada que cubre el vestíbulo, se cambia a mucosa que tapiza la vagina.
    La presencia del himen que cierra parcialmente el orificio, convierte a la zona en importante, desde el punto de vista médico-legal, siendo entonces necesario revisar:

    a) Mujer Virgen: Existe la presencia del himen con uno o varios agujeros para dejar pasar las secreciones uterinas; pueden ser que no existan agujeros

    (himen imperforado o atresia vaginal, etc.) y es anormal. Tener en cuenta las diversas formas de himen: Semilunar; anular o circular; labiado; biperforado; cribiforme. El himen puede ser grueso o carnoso, lo cual le hace resistente; los hay también delgados; cuya rotura no produce dolor ni sangrado. Hay hímenes elásticos (complaciente), que permiten el coito sin romperse.

    b) Mujer desflorada y nulípara: El himen está roto en tres o cuatro lengüetas; pero estos desgarros respetan el borde adherente de la membrana.
    A veces es necesario un examen atento de todo el perímetro (con baqueta de vidrio) para reconocer los desgarros.

    c) Mujer que ha tenido Hijos: Los desgarros comprometen el borde adherente del himen; los colgajos del himen se han retraído quedando solo ciertas prominencias florantes que se llaman: Carúnculas mirtiformes o himeneales, el orificio vaginal tiene aspecto entonces de hendidura oval anteroposterior de 3-4 cm de largo.
    Formaciones Labiales

    Labios Mayores: Son dos pliegues cutáneos en forma de rodetes que constituyen la eminencia del plano superficial de la vulva. Limitan la hendidura Vulvar; miden 8-9 cm de largo por 2-3 cm de ancho; su espesor en la parte media llega a 15-20 mm.

    Se puede estudiarlos como conformados por dos caras (externa e interna), dos bordes (libre y adherente) y dos extremos (anterior y posterior).

    Los extremos al unirse con el lado opuesto forman las comisuras de la vulva.
    La comisura anterior es relativamente gruesa, redonda en forma de arco y poco marcada. Se continúa con el monte de Venus.

    La comisura posterior, forma lo que se llama horquilla, es delgada, mejor diferenciada y evidente que la comisura anterior. Por delante de la horquilla, entre esta y la base del himen se observa una pequeña depresión denominada 
    fosilla navicular. La horquilla está separada del ano por una distancia de 25 mm (Rafe anovulvar).

    La estructura de los labios mayores está dada por 5 capas distintas y superpuestas:

    PIEL: Contiene pelo, hiperpigmentada, glándulas sudoríparas y sebáceas (forúnculos).

    DARTOS: Capa delgada de músculo liso adosado a la dermis, homólogo al escroto.

    TEJIDO GRASO: Esta rodeando a la siguiente capa.

    SACO ELASTICO: Capa de fascículos elásticos, entrecruzados, formando membrana. Homologa a la túnica fibrosa de las bolsas. Tiene forma de saco alargado cuyo forado está cerca a la horquilla y a la abertura. Esta en relación con el orificio externo del conducto inguinal.

    TEJIDO GRASO DEL SACO ELASTICO Y TERMINACION DEL LIGAMENTO REDONDO: Aun en las mujeres flacas persiste este tejido graso. Sin presencia determinada la consistencia de los labios mayores (edad, gordura). En este tejido termina el abanico tendinoso del ligamento redondo. Si el conducto de Nuck persiste, determina la aparición de hernia inguinal que llega a los labios mayores.

    Las arterias proceden de: Arteria pudendas externas y de la perineal superficial, rama de la pudenda interna.
    La venas pueden seguir dos vías la vía superficial sigue a las venas que acompañan a las arteria citadas. La vía profunda se dirige al plexo vaginal (hipogástrica).
    Los alifáticos van a la ingle; los nervios proceden de las ramas genitales del plexo lumbar (Abdominogenitales; genitocrural).

    Labios menores: Llamados también ninfos son dos pliegues cutáneos orientados en el mismo sentido que los labios mayores y por dentro de estos; miden 30-35 mm de largo por 10-15 mm de ancho; y su espesor es de 4-5 mm.
    A semejanza de los labios mayores también encontramos: Dos caras; dos bordes; dos extremos.

    -El borde adherente (superior) corresponde al bulbo vaginal; el borde inferior es libre y regularmente detallado; flota en la cavidad vulvar.

    -EL extremo anterior se desdobla un poco antes de llegar al clítoris, para formar el prepucio o capuchón del clítoris; y al unirse con las prolongaciones semejantes del labio menor opuesto por delante y atrás del clítoris, forma el clítoris y el prepucio.

    -El extremo posterior se pierde insensiblemente en la cara interna del labio mayor.

    -En la recién nacida los labios menores rebasan por abajo a los mayores.

    -Los labios menores están conformados por una doble capa tegumentaria (piel modificada) que aprisiona una delgada capa de tejido conjuntivo rico en fibras elásticas. No tiene grasa. Es rico en glándulas sebáceas, y cuando sobresale de los labios mayores adquieren pigmentación semejante a la areola del pezón.

    -Las arterias y senos siguen la misma distribución que tienen los labios mayores.

    Clítoris: Es órgano eréctil, impar y medio, situado en la parte superior anterior de la vulva.
    Homologo a los campos cavernosos y pene en el hombre. Su origen está en dos mitades laterales (raíces del clítoris) que tienen forma de cono y se adhieren a las ramas isquiopubianas. Por lo tanto son oblicuamente ascendentes, convergiendo en la línea media donde se adosan para formar un órgano único de forma cilíndrica: Es el cuerpo del clítoris.
    El cuerpo del clítoris, continúa la dirección de las raíces (arriba y adelante) acodándose bruscamente un poco por delante de la sínfisis (codo del clítoris) y se dirige abajo y atrás, terminando en un extremo romo y ligeramente abultado: glande del clítoris. Entonces, las partes anatómicas del clítoris son:
    Raíces: 30-35 mm de largo.
    Cuerpo: Puede tener un surco medio inferior; y hacer bífido al glande. 25-30 mm de largo.
    Glande: 6-7 mm de largo.
    La longitud total es variable, pero se puede promediar en 60-70 mm de largo; por 6-7 mm de ancho. Se han encontrado clítoris cuya posición libre varia de 5-8 cm- 13 cm.
    El clítoris puede entrar en erección imperfecta, en forma práctica podemos considerar al clítoris como conformado por dos porciones.

    Porción oculta: Comprende las raíces y la parte posterior del cuerpo, es decir hasta el codo en relación a la parte ósea de la región.

    Porción Libre: Formada por el glande y una porción del cuerpo, cubierta por el capuchón del clítoris.
    Las arterias del clítoris son cuatro: Dos a cada lado; las arterias cavernosas y las arterias dorsales del clítoris (rama terminal de la pudenda interna).
    Los nervios Proceden del pudendo interno (nervios dorsales del clítoris); dan al glande exquisita sensibilidad.


    Tejido celular Subcutáneo

    Esta capa es gruesa a nivel de los labios mayores y los separa la aponeurosis perineal superficial; en el resto de sitios es delgada. Por este tejido encontramos los vasos, nervioso y linfáticos, como son:

    Arteria Perineal Superficial y sus ramas recorren toda la región de atrás hacia adelante, terminando en labios mayores.

    Las venas son numerosas y desarrolladas, se dirigen a la vena pudenda interna y también a la vena femoral a través de la vena Safena interna. En el embarazo pueden dar lugar a varices.

    Los linfáticos se dirigen a los ganglios de la ingle. Los nervios proceden del pudendo interno que se dirigen a los labios mayores y menores.


    Aponeurosis Perineal Superficial


    Es una capa delgada que con frecuencia casi no se ve o es transparente.

    SEGUNDO PLANO: CELDA BULBOCLITORIDEA

    Espacio que queda formando inmediatamente a continuación de la aponeurosis perineal superficial o fascia de colles.

    LIMITES:
    Atrás: Línea bisquiatica; o sea el borde posterior de los músculos transversos.
    Adelante: La sínfisis púbica (base del clítoris)
    Costados: Las ramas isquiopubianas

    Como se puede apreciar son las mismas que el perineo anterior.

    PAREDES:

    Inferior: Formada por la aponeurosis perineal superficial.
    Superior: Formada por las aponeurosis perineal media
    Laterales: Borde interno de las ramas isquiopubianas.

    CONTENIDO:

    El compartimiento es atravesado por la uretra y por el conducto vulvar; a derecha e izquierda presenta: Raíces del clítoris, bulbos de la vagina; glándulas de bartolino; músculos superficiales del periné.


    Raíces del clítoris: Son dos, se insertan en la cara interna de las ramas isquiopubianas; rodeadas por los músculos isquiocavernosos (isquioclitorideos). Son oblicuamente ascendentes y se unen para formar el cuerpo del clítoris.

    Bulbos de la vagina: Son dos (en el hombre se unen en la línea media para formar el bulbo uretral). A cada lado del orificio vaginal pero ya en la región vulvar y no en la vagina. Son también formaciones eréctiles.

    Tiene forma ovoide cuya extremidad menor fuese anterior, su longitud es de 30-35 mm; su altura es de 12-15 mm y de grosor 8-10 mm. Presenta dos caras (superior e inferior), dos bordes (externos e internos); y dos extremos (anterior y posterior). Su cara superior está en contacto con la aponeurosis perineal media y el extremo posterior con las glándulas de bartolino. La cara inferior está cubierta por el músculo bulbo cavernoso.

    Con frecuencia el extremo posterior se detiene a nivel de una línea transversal que pasa por el centro del orificio vaginal; en algunos casos llega hasta cerca de la fosa navicular.


    MÚSCULOS DE LA CELDA CLITORIDEA:

    Son seis, tres a cada lado: isquiocavernosos (isquioclitorideos); músculos transversos superficiales.

    -Transverso superficial del periné: Va de tuberosidad isquiática a la línea media donde termina el rafe ano-vulvar; ciertas fibras se mezclan con el bulbo cavernoso y el esfínter externo.

    -Isquiocavernoso: (isquioclitorideo). Se inserta en el isquion y se dirige hacia delante, haciendo una especie de semivaina a la raíz del clítoris). Su acción es bajar el clítoris (glande) aplicándolo al dorso del pene en el momento del coito. También comprime al cuerpo cavernoso del clítoris.

    -Músculo Bulbo cavernoso: (constrictor de la vagina y vulva). Rodea al orificio inferior de la vagina y uretra. Se inserta atrás en el rafe anovulvar; esfínter externo del ano transverso superficial. Cubre la glándula vulvar; esfínter externo del ano transverso superficial. Cubre la glándula de Bartolino y el bulbo de la vagina. Por delante se inserta en el codo del clítoris. Su acción consiste en comprimir la vena dorsal del clítoris y favorecer su erección, desciende el clítoris, lo suprime lateralmente al bulbo y la glándula de Bartolino; estrecha es orificio inferior de la vagina como un anillo (vaginismo inferior). Contribuye al orgasmo.

    GLÁNDULAS BULBOVAGINALES O DE BARTOLINO

    Son dos: Una a la derecha y otra a la izquierda, son glándulas nucíparas; que desembocan en el fondo del conducto vulvar.

    Situación: Parte postero lateral del orificio bulbovaginal; entre este orificio y el isquion. Se hallan a 2-3 cm por encima del borde libre de los labios mayores.

    Dimensiones y peso: De 12-15 mm de largo, de 8-10 mm de ancho, su peso es de 4-5 gr.

    Forma: Ovoide aplanado, transversalmente.

    Conducto excretorio: De 1.5 a 2 cm de largo; 2 mm de ancho, llega al surco que separa el himen o sus restos a nivel de la unión 1/3 posterior con los 2/3 anteriores de la circunferencia del orificio vagino-vulvar.



    Vasos y nervios de la Celda Clitoridea: Las anteriores Son ramas de la pudenda interna, se trata de la anterior perineal profunda o bulbosa. Las venas desembocan a la vena pudenda interna. Los linfáticos van a los ganglios hipogástricos. Los nervios son ramas del nervio pudendo interno.


    TERCER PLANO: DIAFRAGMA UROGENITAL

    Este plano está constituido por las dos hojas de la aponeurosis perineal media que envainan o cubren al músculo transverso profundo del periné. Este plano atravesado por la vagina y la uretra, las cuales se adhieren íntimamente. Además del transverso profundo, entre las dos hojas del diafragma urogenital, corre la arteria pudendo interna, vena interna, vena y nervio, contra las ramas isquiopubianas.
    La arteria pudendo interna se divide en dos ramas terminales: la arteria cavernosa (a los cuerpos cavernosos del clítoris); La arteria dorsal del clítoris.
    Las venas pudendas internas y los linfáticos se dirigen a los vasos y ganglios hipogástricos. El nervio pudendo termina con el nombre de rama Clitoridea en los cuerpos cavernosos del clítoris.
    El músculo transverso profundo se encuentra entre dos hojas de la aponeurosis perineal media, se extiende por la rama isquiopúbica al rafe anovaginal (triangulo rectovaginal). Tiene un papel puramente de sostén. También están los músculos de Wilson y el esfínter voluntario de la uretra.